IL MODELLO JASPER FOCALIZZATO SULL’IMPLEMENTAZIONE DELL’ATTENZIONE CONGIUNTA, DEL GIOCO SIMBOLICO E DELLA COMUNICAZIONE.

Editoriale a cura di A. Cavallari

Qui in seguito riportiamo due studi della Prof.ssa Kasari e del suo team: il primo valuta l’effetto d’interventi focalizzati su gioco simbolico e attenzione congiunta in bambini di 3 o 4 anni che già svolgevano un intervento comportamentale (Kasari, Freeman and Paparella, 2006), il secondo studio testa l’effetto di un trattamento con un device per la comunicazione (tablet) combinato con altri approcci in bambini con linguaggio minimo di età compresa tra i 5 e gli 8 anni (Kasari, Kaiser, Goods, Nietfeld, Mathy, Landa, Murphy, & Almirall, 2014).
Il primo studio (Kasari et al, 2006) evidenzia l’importanza e la possibilità di insegnare abilità astratte come l’attenzione congiunta e abilità di gioco a bambini con autismo. Il secondo studio (kasari et al, 2014) invece suggerisce che l’aggiunta di un device per la comunicazione a interventi comportamentali naturalistici all’inizio del trattamento può dare il massimo beneficio ai bambini minimamente verbali. Entrambe le ricerche guidate dalla Prof.ssa Kasari sottolineano l’importanza di combinare diverse tipologie d’intervento per ottenere risultati più soddisfacenti.

La prof.ssa Kasari e il suo team, in uno studio randomizzato controllato del 2006, esamina l’efficacia degli interventi basati su attenzione congiunta e gioco simbolico in 58 bambini con diagnosi di autismo tra i 3 e 4 anni. Tutti i partecipanti allo studio sono stati reclutati in un programma d’intervento precoce basato sui principi dell’analisi applicata del comportamento (Early Intervention Program- EIP), e sono stati poi suddivisi in tre gruppi: nel primo è stato implementato un intervento focalizzato sull’attenzione congiunta (20 bambini), nel secondo gruppo un intervento incentrato sul gioco simbolico (21 bambini) e il terzo gruppo è stato di controllo (17 bambini).
Lo studio è condotto con misurazioni pre e post intervento (circa 5-6 settimane) delle seguenti variabili: attenzione congiunta, livello di gioco, interazione madre-bambino, assessment cognitivo e linguistico.
Lo staff di ricerca era indipendente da quello dell’EIP, che era cieco alle ipotesi dello studio. Prima dell’inizio della ricerca e previo consenso informato, i ricercatori hanno testato ogni bambino somministrando l’ADOS e l’ADI-R ai genitori per confermare la diagnosi di autismo, insieme a un questionario socio demografico. L’interazione madre-bambino è stata misurata osservando il bambino giocare con la madre per 15 minuti con un set standard di giochi. Sono stati prima esaminati i comportamenti di gioco del piccolo durante l’interazione, codificandoli per comportamenti di gioco funzionale o simbolico; l’interazione poi è stata codificata secondo le abilità di attenzione congiunta. 
I comportamenti di gioco sono stati misurati tramite il Structured Play Assessment (SAS), e le variabili utilizzate sono state il gioco di tipo funzionale (ossia il numero di diverse azioni di gioco nuove, innovative e funzionali iniziate dal bambino), il gioco simbolico (quante azioni di gioco simbolico inizia il bambino, da singole azioni ad azioni più complesse) e il livello di gioco, ossia il livello più alto in cui il bambino riesce a giocare con maggior frequenza.
L’attenzione congiunta è stata misurata tramite l’Early Social Communication Scale (ESCS), ed è stata valuta la frequenza degli avvii e delle risposte di attenzione congiunta, come lo sguardo coordinato, il gesto d’indicazione e il gesto del mostrare.
E’ stato effettuato anche un assessment cognitivo e linguistico tramite il Mullen Scales of Early Learning e il Reynell Developmental Language Scales.
Gli obiettivi d’intervento per ogni bambino sono stati determinati dai risultati delle valutazioni di ESCS, del SAS e dell’interazione madre-bambino. Veniva stabilito un primo obiettivo target, che solitamente rappresenta un’abilità non ancora raggiunta ma che dovrebbe sorgere successivamente nello sviluppo del bambino. Sperimentatori formati sono stati randomizzati alla procedura di trattamento e assegnati a ciascun bambino, lavorando ogni giorno per sessioni di circa 30 minuti, con la supervisione settimanale PI (ricercatore principale) e del coordinatore della ricerca tre volte a settimana.
Ogni bambino riceveva tra i 5 e gli 8 minuti di insegnamento strutturato DTT a tavolino e nei minuti rimanenti lavorava sullo stesso obiettivo in una sessione semi-strutturata a pavimento . Durante la sessione sono quindi state combinate tecniche di prompting e di rinforzo, insieme a insegnamenti naturalistici, come seguire la guida e l’interesse del bambino, descrivere ciò che il bambino fa, ripetere ed espandere ciò che il bambino dice, dare feedback correttivi, sedersi vicino al piccolo per instaurare il contatto oculare e strutturare l’ambiente, facendo sì che in questa parte di sessione la guida sia del piccolo e non dell’adulto. Sono state applicate altre due strategie aggiuntive basate su altri studi: imitare le azioni del bambino con i giochi e creare delle routine di gioco tramite attività motivanti per il bambino stesso. L’obiettivo target è stato considerato raggiunto se il bambino dimostrava l’abilità in tre modi differenti almeno tre volte, sia a tavolino che a pavimento.

Ci sono stati risultati significativi sia nel gruppo di attenzione congiunta che nel gruppo di gioco simbolico. In particolare, dalle valutazioni dell’ESCS, si è visto come in entrambi i gruppi sperimentali c’è stato un aumento nell’avviare azioni di attenzione congiunta e nel gesto del “mostrare” rispetto ai controlli, senza avere differenze significative tra i due gruppi. Il gruppo di attenzione congiunta ha inoltre mostrato maggiori abilità nel rispondere ai comportamenti di attenzione condivisa rispetto agli altri. Nelle interazioni madre-bambino nel gruppo di attenzione congiunta, rispetto al gruppo gioco, si sono notati maggiori comportamenti di “mostrare”, “dare” e iniziare un’attività, e si misura un aumento della condivisione dello sguardo, nei due gruppi sperimentali rispetto al gruppo di controllo. Inoltre tutti i bambini miglioravano nel gesto dell’indicazione rispetto ai controlli.
Relativamente all’intervento focalizzato sul gioco simbolico, secondo i risultati del SAS tutti i gruppi miglioravano col tempo nel gioco simbolico e nel gioco funzionale, in particolare il gruppo gioco. Anche nell’interazione madre-bambino il gruppo gioco mostrava una varietà maggiore di gioco simbolico rispetto agli altri due gruppi, e lo stesso valeva per il livello di gioco.

Per concludere, lo studio di Kasari et al 2006 ha permesso di evidenziare alcuni aspetti importanti. Innanzitutto è possibile insegnare abilità astratte e “infrequenti” come l’attenzione congiunta e le abilità di gioco a bambini con autismo. I bambini nel gruppo di attenzione congiunta hanno, infatti, avviato maggiormente azioni come “indicare” e hanno aumentato le risposte ad azioni di attenzione condivisa, e i bambini nel gruppo gioco hanno mostrato una maggiore diversità di tipologie di gioco e livelli.
Inoltre, in questo studio i partecipanti hanno generalizzato con la madre le abilità di gioco acquisite con lo sperimentatore, a significare che i bimbi sono capaci di generalizzare con i genitori nuove abilità imparate grazie a sessioni d’intervento altamente individualizzate con lo sperimentatore.
Per ultimo, è emerso un aspetto che riguarda la specificità dell’intervento: molti studi sostengono che i risultati sono maggiori quando viene somministrato più di un intervento. In questo studio sono comparati due trattamenti con una condizione di controllo. Si è evidenziato che, se i risultati sono simili per due tipologie d’intervento, gli interventi portano a effetti generali del trattamento, se i risultati sono diversi, è più probabile una specificità di trattamento. In questo studio gioco e attenzione congiunta mostrano specificità di trattamento, ma portano anche a similarità nei risultati (entrambi i gruppi migliorano in alcuni aspetti delle abilità di coinvolgimento, attenzione congiunta e gioco funzionale).

La Prof.ssa Kasari e il suo team nel 2011 hanno condotto anche uno dei primi studi che valuta le componenti di un intervento combinato adattivo basato sulla risposta dei partecipanti per migliorare il linguaggio espressivo in un gruppo di bambini con autismo di età scolare minimamente verbali. Hanno testato l’effetto di un trattamento con un device per la comunicazione (SGD).
Lo scopo principale di questo studio era di costruire un intervento adattivo che utilizzava il modello Jasper (JASP) in combinazione con EMT (Enhanced Milieu Teaching) e che variava l’utilizzo combinato di un device (SGD) in bambini di età scolare minimamente verbali. Sono stati considerati tre interventi adattivi di trial randomizzati di trattamenti multipli in sequenza (SMART): un trattamento che iniziava con la combinazione di JASP+EMT e che veniva intensificato (sempre JASP+ EMT) per bambini che erano lenti a rispondere; un secondo intervento che iniziava con JASPT+EMT e che  viene intensificato con l’utilizzo di SGD (JASP +EMT+SGD) per i bambini lenti a rispondere; un terzo che iniziava con JASP+EMT+SGD e veniva poi intensificato (JASP+EMT+SGD), sempre per i bambini lenti a rispondere. Questo disegno sperimentale ha avuto due scopi: il primo di esaminare l’effetto dell’intervento adattivo che inizia con la combinazione di JASP+EMT+SGD comparato con l’intervento adattivo che inizia solo con JASP + EMT. Il secondo scopo era di confrontare i risultati tra i tre tipi d’intervento menzionati.

Il disegno sperimentale dello studio è molto complesso: si tratta di uno studio longitudinale, con presa dati alle settimane 12, 14 e 36, con disegno SMART in tre ambienti con due stadi d’intervento, ogni stadio della durata di 12 settimane. All’inizio dello stadio 1 (baseline), tutti i bambini che incontrano i criteri d’inclusione sono stati randomizzati con uguale probabilità al trattamento combinato di Jasper e EMT o al trattamento Jasper+ EMT con il supporto di un device SGD. (vedi Figura 1). Alla fine delle 12 settimane, i bambini sono valutati per risposta veloce (early responders) o per risposta lenta (slow responders). Allo stadio 2, all’inizio della settimana 13, i bambini veloci a rispondere hanno continuato lo stesso trattamento per altre 12 settimane. I partecipanti lenti a rispondere nella condizione JASP+EMT+SGD hanno invece ricevuto lo stesso intervento intensificato a 3 sessioni a settimana, mentre i lenti a rispondere nella condizione JASP+EMT sono stati nuovamente randomizzati con ugual probabilità al trattamento JASP+EMT intensificato o al JASP+EMT+SGD intensificato.

Figura 1: disegno sperimentale SMART

Hanno preso parte allo studio 61 bambini tra i 5 e gli 8 anni. Per poter partecipare alla ricerca, i bambini dovevano aver ricevuto diagnosi clinica di autismo tramite il test ADOS- Modulo 1, non avere comorbidità con altre malattie, essere minimamente verbali (meno di 20 parole spontanee pronunciate durante l’NLS), aver già svolto almeno due anni di intervento e avere un linguaggio ricettivo al di sopra dei 24 mesi.

Gli enunciati del bambino sono stati registrati e trascritti sia durante il campionamento del linguaggio in ambiente naturalistico (Natural Language Scale – NLS), sia durante le sessioni d’intervento. Il NLS si componeva di 20 minuti di interazione naturalistica standardizzata adulto-bambino, in cui la diade giocava con un set specifico di giochi. L’adulto doveva rispondere alla comunicazione verbale e non verbale del bambino, senza spingerlo a parlare. Gli enunciati del bambino erano poi trascritti e codificati per funzione comunicativa e fonte (se si trattava di enunciati detti direttamente dal bambino o dal dispositivo generatore di parole), includendo 7 variabili: la variabile primaria, ossia il numero totale degli enunciati comunicativi spontanei (TSCU), e le secondarie, ossia il numero totale di radici di parole diverse (TDWR), il numero di commenti (TCOM), la proporzione di tutti gli enunciati che erano comunicativi socialmente (PSCU) le parole per minuto (WPM), la lunghezza media in parola degli enunciati (MLUw) e il numero di combinazioni di parole uniche (NUWC). Le misurazioni dell’NLS sono state raccolte prima di iniziare il trattamento (baseline), e alle settimane 12, 24 e 36 (follow-up).
Le sessioni d’intervento sono state codificate seguendo le stesse convenzioni e includendo le stesse 7 variabili, trascrivendo 10 minuti di sessione durante la prima settimana d’intervento e alla 12esima settimana.
I dati raccolti dall’NLS e dai transcript delle sessioni sono stati usati per determinare le risposte veloci o lente al trattamento. La diagnosi d’autismo è stata confermata dal test ADOS Modulo 1 (bambini allo stadio non verbale o nella fase della parola singola), la valutazione cognitiva è stata invece svolta tramite la Leiter- R. Il vocabolario ricettivo è stato appurato con il Peabody Picture Vocaboulary Test (PPVT-4) e il TELD-3, che nei suoi subtest misura anche il linguaggio espressivo. E’ stato poi somministrato il questionario socio-demografico ai genitori dei partecipanti.

Gli stadi d’intervento si suddividono in iniziale e adattato, per un totale di 24 settimane. L’intervento principale in tutte le randomizzazioni è l’intervento naturalistico di comunicazione JASP+EMT, che si concentra su attenzione condivisa, gioco simbolico e l’uso sociale del linguaggio durante le attività di gioco preferite dal bambino. Sia JASP che EMT sono manualizzati: la fusione degli interventi si chiama JASP+EMT.
JASP, basato sul modello JASPER, si focalizza sulle abilità di socio-comunicative precoci, ossia i gesti coordinati di attenzione congiunta, associati con lo sviluppo successivo del linguaggio parlato di bambini con autismo. Il secondo intervento, l’EMT, Enhanced Milieu Teaching, si focalizza sull’acquisizione del linguaggio parlato. L’EMT è un intervento naturalistico precoce del linguaggio che usa 7 strategie principali per insegnare le abilità linguistiche nelle interazioni sociali: seguire la guida del bambino nella conversazione e nel gioco, rispondere alle iniziative comunicative del bambino con linguaggio target, espandere gli enunciati del bambino aggiungendo parole per aumentare la complessità mentre si mantiene il significato, e l’uso sistematico dei prompt.
Ogni sessione era svolta nelle playrooms della clinica universitaria, e a ogni bambino veniva assegnato un terapista precedentemente  formato.

Durante la prima fase d’intervento, della durata di 12 settimane, tutti i bambini avevano ricevuto 24 sessioni di un’ora di trattamento o nella modalità parlata di JASP+EMT o nella modalità JASP+EMT con il generatore del linguaggio (SGD).
Nella condizione JASP+EMT+SGD, i partecipanti avevano ricevuto due interventi di un’ora a settimana per 12 settimane. Tutti gli aspetti dell’intervento erano gli stessi della condizione JASP+EMT, tranne che per l’aggiunta del comunicatore (SGD), che è stato usato per modellare circa il 50% della comunicazione parlata. L’SGD poteva essere un ipad o DynaVox, ed era programmato con un vocabolario relativo a giochi e attività usati durante ogni sessione di trattamento. Il terapista modellava ed espandeva il linguaggio target sul SGD assieme al linguaggio parlato. Durante questo stadio d’intervento i genitori potevano guardare la sessione attraverso uno specchio.

Nella seconda fase d’intervento, i genitori sono stati inclusi nelle sessioni di trattamento (24 sessioni) e il terapista del bambino implementava un parent training sistematico aggiuntivo, variando il trattamento in base alla condizione in cui il bambino era stato assegnato. I genitori prima osservavano il terapista lavorare con il bambino per una parte di ogni sessione, poi attuavano loro l’intervento con la guida del terapista.
La fedeltà dell’implementazione del terapista è stata valutata per il 20% delle sessioni.  In questa fase, che va dalla settimana 13 alla settimana 24, i bambini venivano assegnati ai diversi trattamenti relativi allo stadio 2 in base alla risposta lenta o rapida ai trattamenti dello stadio 1. Per definire la velocità di risposta, sono state considerate le 7 variabili derivanti dal NLS e le 7 variabili dei transcript delle sessioni d’intervento. Per ciascuna delle 14 variabili, è stata calcolata una percentuale di cambiamento dalla baseline alla settimana 12. Se il bambino dimostrava il 25% o più di cambiamento su almeno metà delle variabili (7 su 14), allora era considerato un partecipante a risposta veloce, in caso contrario un partecipante a risposta lenta. I partecipanti a risposta veloce allo stadio 1 continuavano il loro trattamento per altre 12 settimane nello stadio 2. I bambini che avevano risposto lentamente alla fine dello stadio 1 ricevevano un intervento modificato per aumentare i risultati nella comunicazione spontanea. Infatti, i bambini che avevano risposto velocemente allo stadio 1 JASP+ EMT sono stati poi randomizzati nuovamente con uguale probabilità sia d’intensificare JASP+EMT (aumentare le ore d’intervento), sia di aggiungere il dispositivo generatore di parole SGD alla combinazione di JASP+EMT. Coloro che rispondono lentamente all’intervento JASP+EMT+SGD per lo stadio 1 sono assegnati al JASP+EMT+SGD intensificato.
Il JASP+EMT intensificato è identico nel contenuto a JASP+EMT ma si implementa per un totale di 3 ore a settimana per altre 12 settimane, e lo stesso vale per il JASP+EMT+SGD intensificato. Il JASP + EMT con l’aggiunta del dispositivo che genera parole (SGD) è identico allo stadio uno della condizione JASP+EMT+SGD, che consiste in due sessioni di un’ora a settimana per altre 12 settimane.

I risultati di questo studio mostrano una superiorità del trattamento integrato Jasper+ EMT con l’aggiunta del generatore del linguaggio SGD, in particolare dalla settimana 12 in poi, soprattutto relativamente al numero degli enunciati prodotti (TSCU) (vedi figura 2). Si è inoltre visto un netto miglioramento alla settimana 24 dei bambini che avevano iniziato il trattamento ricevendo l’approccio integrato JASP+EMT+ SGD e che intensificavano JASP+EMT+ SGD perché lenti a rispondere. Tra i due interventi adattivi che iniziano con JASP+EMT, l’intervento adattivo che aggiunge il dispositivo che genera linguaggio SDG (JASP+EMT+SGD) tra i bambini che erano lenti a rispondere porta ad un numero maggiore di enunciati TSCU rispetto l’intervento adattivo che intensifica JASP+EMT.

Questi risultati sono particolarmente importanti perché l’intervento è stato implementato con bambini minimamente verbali dopo intervento precoce, e nella maggior parte dei casi, dopo almeno due anni d’intervento precoce intensivo comportamentale. I bambini mostrarono significanti progressi nella comunicazione spontanea in un periodo breve di tempo e in un intervento di relativamente di bassa intensità e di base comportamentale di 2-3 ore a settimana.

Il primo importante risultato è stato quindi che l’intervento iniziale con il SGD integrato con JASP+ EMT ha portato alla produzione di un maggior numero di enunciati comunicativi spontanei rispetto all’intervento iniziale integrato con solo il linguaggio parlato. Questo studio, che si focalizza sui prerequisiti del linguaggio verbale, inclusa l’attenzione congiunta, il coinvolgimento emotivo, e il gioco, unito al modeling e al prompting sistematico per il linguaggio parlato, può aver fornito la combinazione di supporti necessari ai bambini con ASD minimamente verbali per poter aumentare con successo la loro comunicazione verbale.
Questo è uno dei primi studi che ha mostrato un aumento nella comunicazione spontanea in bambini minimamente verbali che include diverse tipologie di parole e funzioni oltre a quella della richiesta (al contrario d’interventi diretti da un adulto in cui il bambino viene guidato per seguire le richieste dell’adulto). Gli adulti in questa tipologia d’intervento sono stati responsivi in modo contingente ai tentativi del bambino nella comunicazione e fornivano l’espansione del linguaggio attraverso modelli che sostengono l’intenzionalità comunicativa del bambino. I bambini dello studio mostravano un aumento nell’uso spontaneo del linguaggio come commenti e parole nuove e questi risultati sono significativamente maggiori per il gruppo che inizia con il trattamento con la combinazione d’interventi JASP+EMT+SGD.
Infine, questo studio ha implementato un disegno sperimentale d’intervento unico che personalizza i trattamenti dello stadio 2 dipendenti dalla risposta del bambino allo stadio 1 d’intervento. Aggiungere SDG più tardi per i lenti a rispondere a JASP+EMT da solo non porta lo stesso beneficio rispetto a quando si aggiunge il dispositivo generatore del linguaggio fin dall’inizio del trattamento. Questi dati suggeriscono che includere un dispositivo che genera linguaggio a interventi comportamentali naturalistici all’inizio del trattamento può dare il massimo beneficio ai bambini minimamente verbali. Nessun studio precedente ha implementato un training SGD utilizzando approcci naturalisti come l’integrazione dei modelli JASP+EMT.



Figura 2: risultati primari relativi  al numero di enunciati sociali comunicativi (TSCU).

Riferimenti:

•    Kasari, C., Freeman, S. and Paparella, T. (2006), Joint attention and symbolic play in young children with autism: a randomized controlled intervention study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47: 611-620. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01567.x
•    Kasari, C., Kaiser, A., Goods, K., Nietfeld, J., Mathy, P., Landa, R., Murphy, S., & Almirall, D. (2014). Communication interventions for minimally verbal children with autism: a sequential multiple assignment randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53(6), 635–646. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.01.019